Problèmes de sommeil chez les personnes âgées …

Problèmes de sommeil chez les personnes âgées ...

Problèmes de sommeil chez les personnes âgées

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Sommeil réparateur exige à la fois suffisamment de temps de sommeil total, ainsi que le sommeil qui est en synchronisme avec le rythme circadien de l’individu. Problèmes avec l’organisation du sommeil chez les patients âgés comprennent généralement des difficultés d’endormissement, moins de temps passé dans les phases de sommeil profond, réveil tôt le matin et moins de temps de sommeil total. mauvaises habitudes de sommeil irrégulières telles que les temps de veille-sommeil et la journée sieste peuvent contribuer à l’insomnie. La caféine, l’alcool et certains médicaments peuvent aussi interférer avec le sommeil. les troubles du sommeil primaires sont plus fréquents chez les personnes âgées que chez les personnes plus jeunes. Le syndrome des jambes sans repos et des membres des troubles du mouvement périodique peuvent perturber le sommeil et peuvent répondre à de faibles doses d’agents antiparkinsoniens, ainsi que d’autres médicaments. L’apnée du sommeil peut conduire à une somnolence diurne excessive. Évaluation des problèmes de sommeil chez les personnes âgées comprend une sélection minutieuse des mauvaises habitudes de sommeil et d’autres facteurs qui peuvent contribuer au problème de sommeil. Des études de sommeil formelles peuvent être nécessaires quand un trouble primaire du sommeil est suspectée ou un dysfonctionnement diurne marquée est notée. Le traitement par un agoniste des récepteurs de la benzodiazépine peut être indiquée après une évaluation minutieuse.

Les plaintes de la difficulté du sommeil sont fréquents chez les personnes âgées. Dans un Institut national sur le vieillissement étude de plus de 9000 personnes âgées de 65 ans et plus, plus de la moitié des hommes et des femmes ont signalé au moins un complaint.1 de sommeil chronique Les symptômes typiques de problèmes de sommeil chez les personnes âgées comprennent des difficultés d’endormissement et de maintien du sommeil, réveil tôt le matin et la somnolence diurne excessive.

Une variété de processus peut interférer avec le sommeil et l’éveil dans le elderly.2. 3 Parmi eux sont des maladies aiguës et chroniques médicales, les effets des médicaments, des troubles psychiatriques, les troubles du sommeil primaires, les changements sociaux, mauvaises habitudes de sommeil et les changements de rythme circadien. problèmes de sommeil-éveil peuvent être aggravés encore par un traitement inapproprié initié par le patient, les membres de la famille, les médecins ou d’autres fournisseurs de soins.

Les conséquences des problèmes chroniques du sommeil peuvent être considérables. La perte de sommeil ou de l’utilisation chronique de médicaments sédatifs peut entraîner des chutes et accidents.4. 5 troubles respiratoires du sommeil peut avoir cardiovasculaires graves, pulmonaire et effets sur le système nerveux central. Des données probantes appuient une forte association entre l’apnée du sommeil et hypertension.6 &# X2013; 8 Chez les personnes atteintes de démence, la perturbation du sommeil sévère conduit souvent à un placement de maison de soins infirmiers. Pour toutes ces raisons, les problèmes de sommeil chez les patients âgés doivent être correctement évalués et traités.

sommeil normal

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Deux facteurs principaux contrôlent le besoin physiologique du sommeil: la quantité totale du sommeil et du rythme circadien quotidienne de la somnolence et la vigilance. Pour optimiser la vigilance diurne, les humains ont besoin d’une moyenne d’environ huit heures de sommeil pour une période de 24 heures. les causes de la privation de sommeil a augmenté la somnolence et peut causer des troubles cognitifs.

Dans des conditions normales, le rythme circadien favorise un cycle quotidien de sommeil nocturne et de la vigilance diurne. Aussi communément connu est le dip physiologique après-midi de la vigilance, qui peut être propice à la sieste. Il est maintenant bien établi que le rythme circadien d’une personne est fortement influencée par l’exposition à la lumière.

sommeil normal progresse par un certain nombre d’étapes au cours de chaque période de sommeil. mouvement oculaires rapides (REM) du sommeil comprend 15 à 25 pour cent de la quantité totale de sommeil et est associée à rêver, ainsi qu’une augmentation de la labilité de la fréquence cardiaque, la pression artérielle et la respiration. sommeil non-REM est subdivisé en quatre étapes de la profondeur croissante. Le sommeil non-REM la plus profonde se produit généralement dans la première partie de la nuit. Les épisodes de sommeil paradoxal se produisent à environ cycles de 90 minutes, la durée de chaque épisode tendant à augmenter tout au long de la nuit. Comme on peut le voir sur la figure 1. Les personnes âgées ont un sommeil plus fragmenté et une durée plus courte de l’étape 3 et l’étape 4 de sommeil que celle qui se produit chez les jeunes adultes.

Comparaison des cycles de sommeil chez les jeunes adultes et les personnes âgées

Hypnograms présentant des caractéristiques typiques du sommeil chez les jeunes adultes et les personnes âgées. En comparaison avec les jeunes adultes, les personnes âgées ont tendance à avoir retardé l’apparition du sommeil, un sommeil fragmenté, réveil tôt le matin et une diminution du temps dans les stades de sommeil 3 et 4. (REM = mouvements oculaires rapides)

Comparaison des cycles de sommeil chez les jeunes adultes et les personnes âgées

Hypnograms présentant des caractéristiques typiques du sommeil chez les jeunes adultes et les personnes âgées. En comparaison avec les jeunes adultes, les personnes âgées ont tendance à avoir retardé l’apparition du sommeil, un sommeil fragmenté, réveil tôt le matin et une diminution du temps dans les stades de sommeil 3 et 4. (REM = mouvements oculaires rapides)

Le sommeil et le vieillissement

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Plusieurs généralisations peuvent être faites en ce qui concerne les caractéristiques de vieillissement et de sommeil. Par rapport aux personnes plus jeunes, les personnes âgées ont tendance à obtenir moins de sommeil de la nuit totale. Cependant, on ne peut supposer que les personnes âgées ont besoin de moins de sommeil. Les personnes âgées ont plus de éveils et réveils nocturnes. Augmentation de la somnolence diurne peut être l’effet d’un tel motif. Dans l’ensemble, le cycle veille-sommeil chez les personnes âgées peut être fragmenté, avec le sommeil nocturne interrompue et l’éveil diurne interrompu par des siestes. Les plus profondes étapes du sommeil non-REM sont souvent réduits ou inexistants chez les personnes âgées; Cependant, le sommeil paradoxal a tendance à préserver. Bien qu’une légère détérioration de la qualité du sommeil peut être normal dans le processus de vieillissement, la plainte de manière significative d’un patient âgé perturbé le sommeil nocturne ou compromis le fonctionnement diurne à cause de la somnolence excessive doivent être évalués.

Un autre changement commun associé à l’âge de sommeil concerne le rythme circadien de la période de sommeil typique. Bien que des exceptions existent, les personnes âgées ont tendance à aller dormir plus tôt dans la soirée et se réveiller tôt le matin. réveil matinal est une plainte fréquente chez les personnes âgées. Certaines personnes trouvent ennuyeux de se réveiller spontanément à 04h30 au lieu de 06h30 Dans ces personnes, si le début de la soirée, le sommeil est pas en conséquence plus tôt, la privation de sommeil et la somnolence diurne excessive peut entraîner.

Daytime sieste peut aggraver le problème en réduisant le lecteur pour dormir à l’heure de coucher habituelle, ce qui entraîne l’apparition du sommeil retardée et une nouvelle diminution de la durée du sommeil nocturne.

Moins fréquente chez les personnes âgées, mais parfois dramatique, est le développement d’un &# X201C; oiseau de nuit&# X201d; motif, avec l’heure du coucher retardée jusqu’à ce que les heures tôt le matin. Ce cycle veille-sommeil peut avoir été toléré dans les années les plus jeunes en cours d’emploi, lorsque les indices de début de la matinée lumière étaient plus forts et la régularité des heures de veille-sommeil était plus grande. Lors de la retraite, cependant, ces indices affaiblissent, et le cycle veille-sommeil peuvent devenir retardée de plusieurs heures. Ces patients peuvent se plaindre de l’inversion jour-nuit, où le sommeil ne commence pas jusqu’à l’aube, puis continue jusqu’à la mi-après-midi.

Facteurs pouvant perturber le sommeil

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Il est important de garder à l’esprit plusieurs facteurs lors de l’évaluation des plaintes du sommeil chez les patients âgés, car un certain nombre de problèmes peut contribuer à un mauvais sommeil (tableau 1). l’insomnie nocturne et la somnolence diurne excessive ne devraient pas être considérés comme des symptômes isolés. Il est important d’obtenir un historique de sommeil complet qui inclut toute la journée de 24 heures pour examiner tous les facteurs qui peuvent influer sur le sommeil et l’éveil (tableau 2). Demander au patient de tenir un journal de sommeil qui couvre tout le sommeil sur une période de plusieurs semaines peut être utile pour établir les habitudes de sommeil du patient. En plus d’une évaluation de la synchronisation et de la régularité de l’heure du coucher, l’apparition du sommeil, réveils nocturnes et siestes pendant la journée, d’autres caractéristiques importantes dans l’évaluation comprennent la durée totale du sommeil habituelle au cours d’une période de 24 heures et la prévisibilité des périodes de sommeil plus longues sans interruption.

Facteurs contributifs aux problèmes de sommeil chez les personnes âgées

Traitement dirigé à corriger inappropriée moment-sommeil ou l’augmentation du temps de sommeil total si elle est insuffisante peut produire une amélioration considérable du problème de sommeil du patient ou même complètement résoudre. Une enquête approfondie sur une plainte du manque de sommeil ou la somnolence diurne excessive comprend l’examen d’autres problèmes potentiels qui contribuent au sommeil perturbé, comme les mauvaises habitudes de sommeil, la maladie médicale, les médicaments et les troubles psychiatriques.

Mauvaises habitudes de sommeil

mauvaises habitudes de sommeil sont une cause très fréquente de troubles du sommeil. motifs irréguliers veille-sommeil liés aux exigences de style de vie ou de travail peuvent nuire à la capacité du système circadien de fournir efficacement la somnolence et l’éveil à des moments appropriés. La consommation de caféine peut continuer à avoir des effets d’alerte pour de nombreuses heures. La consommation de boissons contenant de la caféine dans l’après-midi peut altérer le sommeil nocturne. La consommation d’alcool dans la soirée, alors que sédative initialement, empêche un sommeil plus profond et augmente éveils pendant la dernière partie de la nuit. temps de veille excessive dans le lit peut conduire le patient à développer l’excitation accrue qui est renforcée en soirée.

MALADIE MEDICAL

maladies médicales aiguës et chroniques, comme l’arthrite, l’hypertrophie prostatique et cardio-vasculaires, gastro-intestinales et les maladies pulmonaires, peuvent précipiter la perturbation du sommeil. La douleur et l’inconfort peuvent retarder l’apparition du sommeil et de raccourcir la durée du sommeil. Détérioration du cycle veille-sommeil peut accompagner les maladies neurodégénératives, en particulier la maladie d’Alzheimer.

MÉDICAMENTS

De nombreux médicaments peuvent avoir des effets stimulants et ainsi provoquer des perturbations du sommeil. Parmi elles, certains antidépresseurs (en particulier les inhibiteurs de recapture de la sérotonine), les décongestionnants, les bronchodilatateurs, des antihypertenseurs et des corticostéroïdes. On pouvait s’y attendre, l’utilisation nocturne des diurétiques peut favoriser la prise de conscience répétée pour aller à la salle de bains. Les effets sédatifs potentiels de médicaments (en particulier les sédatifs longue durée d’action qui sont indûment utilisés comme aides de sommeil) devraient également être pris en considération pour les patients qui signalent la somnolence diurne excessive.

TROUBLES PSYCHIATRIQUES

La détresse des symptômes aigus d’un trouble psychiatrique peut favoriser le sommeil perturbé. Un exemple classique est l’insomnie en association avec la dépression majeure. La tendance à l’augmentation des éveils et réveil tôt le matin chez une personne âgée peut être fortement exacerbée en présence de la dépression. a également contribué à une détérioration de la qualité du sommeil sont les manifestations psychologiques de la vie assortie change que les personnes âgées éprouvent souvent. Les facteurs importants comprennent des limitations physiques, la perte d’êtres chers et en laissant une maison familière à vivre dans un cadre plus supervisé.

Troubles du sommeil primaires

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Plusieurs troubles du sommeil primaires sont associées avec le vieillissement. les troubles du sommeil primaires peuvent retarder l’apparition du sommeil, causer plusieurs éveils et éveils, et de promouvoir la somnolence diurne excessive (tableau 3). Wandering comportement et confusionnels éveils peuvent se produire, en particulier chez les patients atteints de troubles démentiels. Dans de rares cas, les comportements émanant de sommeil peut entraîner des blessures graves pour le patient ou lit partenaire.

Restless Legs SYNDROME ET PÉRIODIQUES LIMB MOUVEMENT DES TROUBLES

Le syndrome des jambes sans repos est caractérisé par un malaise intense, surtout dans les jambes, le soir lorsque la personne est à rest.9 Il est une akathisie, souvent décrit comme un &# X201C; creepy-crawly&# X201d; sensation. Le patient note une forte envie de continuer à avancer les jambes ou de se lever et de marcher pour soulager l’inconfort. Le syndrome des jambes sans repos peut interférer de manière significative avec l’apparition du sommeil.

trouble de mouvements périodiques des membres, un autre trouble du sommeil primaire, peut accompagner le syndrome des jambes sans repos ou se produire indépendamment. Cette condition idiopathique est caractérisée par des épisodes de mouvement rythmique stéréotypique, généralement des jambes, bien que d’autres groupes musculaires, y compris les bras, peuvent être impliqués dans les cas graves. lit partenaire du patient perçoit généralement ces épisodes comme coups de pied qui se produisent dans des cycles de 20 à 40 secondes. Des centaines de mouvements des membres peuvent se produire au cours d’une seule nuit, mais la plupart du temps, ils ne se réveille pas la personne touchée. Ils peuvent, cependant, produire beaucoup de brefs éveils qui perturbent l’organisation du sommeil et diminuent la quantité de temps dans les étapes plus profondes du sommeil. Le début du sommeil retardé liés au syndrome des jambes sans repos et la perturbation du sommeil de mouvements périodiques des membres provoquent la somnolence diurne. Le syndrome des jambes sans repos est d’abord un diagnostic clinique. Périodique membre trouble du mouvement peut être suspecté sur la base des informations obtenues à partir d’un partenaire de lit. Si nécessaire, le diagnostic peut être confirmé par électromyographie de l’activité musculaire du membre lors de la surveillance de nuit dans un des facteurs de risque de laboratory.9 de sommeil pour ces deux troubles comprennent augmentation de l’âge, l’insuffisance rénale et la carence en fer (taux de ferritine sérique inférieure à 50 ng par ml). Jusqu’à un tiers des personnes âgées ont des mouvements périodiques des jambes pendant le sommeil mesurables; cependant, seuls des taux relativement élevés d’événements et des pourcentages élevés d’excitation associée doivent être considérées comme cliniquement significatives. Le degré de détresse déclarés par le patient doit influencer la décision de traitement.

Tremper les jambes et les pieds dans un bain chaud ou de se livrer à l’exercice régulier procure un soulagement du syndrome des jambes sans repos chez certains patients. Le traitement pharmacologique initial le plus approprié à la fois pour le syndrome des jambes sans repos et le trouble de mouvements périodiques des membres est carbidopa-lévodopa (Sinemet) et d’autres agents dopaminergiques. Les comorbidités telles que le niveau de fer bas peuvent également être corrigées pour une réponse adéquate. Carbidopa-lévodopa (en 25 à 100 mg formulation) peut être engagée dans une dose d’un demi-comprimé au moment du coucher. La posologie peut être augmentée par incréments d’un demi-comprimé, tous les trois ou quatre jours, jusqu’à un maximum de deux comprimés par jour. Comme dans le cas de l’utilisation de la carbidopa-lévodopa dans le traitement de la maladie de Parkinson, le développement de la dite augmentation, où l’agitation motrice commence plus tôt dans la soirée, ou dans l’après-midi, un problème potentiel avec cet agent.

Pergolide (Permax), en commençant à une dose très faible, comme 0,05 mg deux heures avant l’heure du coucher, et augmente progressivement jusqu’à 0,5 mg, a également été utilisé avec succès dans le traitement du syndrome des jambes sans repos et le trouble de mouvements périodiques des membres. Dans certains cas, une dose de l’heure du coucher d’une benzodiazépine ou un opiacé à faible puissance, comme la codéine ou l’oxycodone (Roxicodone), peut être bénéfique. D’autres médicaments essayés dans le traitement du syndrome des jambes sans repos comprennent bromocriptine (Parlodel), la carbamazépine (Tegretol), clonidine (Catapres) et le clonazépam (Rivotril). Les patients peuvent apprécier l’information et de soutien qui sont disponibles auprès d’organisations telles que les jambes sans repos Syndrome Foundation (site Web: http://www.rls.org).

APNÉE DU SOMMEIL

L’apnée du sommeil provoque souvent des épisodes répétés de brève excitation, dont le patient est souvent pas au courant, et peut favoriser des éveils prolongés de sleep.10. 11 Le patient peut signaler l’insomnie mais note plus communément somnolence diurne excessive. Des centaines d’événements apnéiques peuvent se produire au cours d’une nuit. Les fréquentes interruptions du sommeil, associée à des chutes répétées de la saturation en oxygène du sang, peuvent entraîner une diminution marquée de la vigilance et de la performance diurne. Le sommeil peut empiéter sur les activités de jour comme la conduite, avec des conséquences dangereuses. Les patients soupçonnés d’avoir l’apnée du sommeil sont évaluées dans un laboratoire du sommeil, où la surveillance de l’électroencéphalogramme, la saturation en oxygène du sang, le flux d’air, et de la poitrine et des efforts ventilatoires abdomen peut être effectuée pour confirmer le diagnostic.

Les événements apnéiques résultent habituellement d’une occlusion complète ou partielle des voies respiratoires (apnée obstructive du sommeil) ou, moins fréquemment, d’une diminution de l’entraînement respiratoire (apnée centrale du sommeil). Les facteurs de risque pour l’apnée du sommeil comprennent le sexe masculin et l’obésité (en particulier un cou lourd). L’apnée du sommeil peut être associée à l’hypothyroïdie, les maladies neurodégénératives et les troubles cardiovasculaires. L’indice clinique majeur pour l’apnée du sommeil est une histoire de forte, le ronflement excessif, ponctuée par des pauses qui sont suivies par les halètements bégaya pour respirer. Observations de lit partenaire du patient ou d’un autre membre de la famille peut fournir au médecin des informations cruciales. La perte de poids est souvent bénéfique chez les patients en surpoids avec l’apnée du sommeil. Cependant, la base du traitement est la pression positive continue pendant le sommeil, ce qui est accompli en ayant le patient porte un masque nasal hermétique. L’intervention chirurgicale élimine souvent le ronflement, mais ne peut pas éliminer l’apnée. Le contrôle efficace de l’apnée du sommeil peut produire le sommeil nocturne consolidée plus et une amélioration spectaculaire de la vigilance et le fonctionnement diurne.

REM-COMPORTEMENT TROUBLE

Le rare trouble REM-comportement se produit le plus souvent chez les personnes âgées. Derrière ce trouble est la désinhibition du processus qui empêche normalement la transmission de l’activité musculaire pendant le rêve. Le patient peut se débattre dans le lit, tombant parfois ou en sautant du lit et d’encourir des blessures importantes. Le traitement avec des doses de coucher d’une benzodiazépine longue durée d’action tels que le clonazépam fournit souvent un contrôle efficace de ce trouble.

Considérations de traitement général

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Parce que de nombreux facteurs influent sur le cycle veille-sommeil, le traitement doit être individualisé en fonction des symptômes et des résultats spécifiques du patient à partir de evaluation.12 Plusieurs généralisations du patient sont cependant possibles. La mise en œuvre de bonnes habitudes de sommeil et l’activité physique quotidienne devrait contribuer à créer un environnement propice à un sommeil réparateur (tableau 4). Même si mauvaises habitudes de sommeil ne sont pas responsables de l’insomnie, l’élimination de ces habitudes peuvent minimiser leur influence perpétuer.

L’exercice quotidien et l’exposition à la lumière du jour peut aider à renforcer le cycle circadien. Ces mesures ont le plus grand potentiel d’amélioration de la qualité du sommeil chez les personnes âgées. L’exposition à la lumière pendant 30 à 60 minutes dans la soirée peut bénéficier aux patients présentant les premiers bedtimes qui se plaignent de tôt le matin awakening.13 Minimiser la quantité d’exposition à la lumière de l’aube dans la chambre à coucher peut également aider. Chez les personnes ayant un début de sommeil en retard et des problèmes avec le réveil en fin de matinée, l’exposition régulière à la lumière vive à une heure tôt le matin peut aider à changer le rythme veille-sommeil à une heure plus tôt pour dormir la nuit et le réveil le matin. Mélatonine semble aider à changer la phase du sommeil, mais d’autres études sont nécessaires pour clarifier son utilisation pour le traitement de l’insomnie, ainsi que le décalage horaire.

De nombreux patients souffrant d’insomnie ont une anxiété excessive découlant de leurs tentatives infructueuses pour dormir et répondre ainsi à une approche comportementale. Si hyperexcitation au coucher a évolué, il pourrait être utile pour le patient de passer moins de temps au lit en essayant d’aller dormir. Cela peut aider à diminuer l’anxiété du patient de ne pas pouvoir se endormir. Les patients peuvent être conseillés d’éviter d’aller au lit jusqu’à ce qu’ils se sentent comme si elles peuvent facilement tomber endormi. Un temps de veille prolongée dans le lit (par exemple plus de 30 minutes) doit être évitée afin de réduire davantage le renforcement de l’hyperexcitation. En outre, les patients doivent planifier les activités nocturnes de détente avant le coucher.

Les patients sélectionnés peuvent bénéficier de l’utilisation temporaire de medications.14 favorisant le sommeil. 15 Over-the-counter antihistaminiques devraient être utilisés avec prudence chez les personnes âgées en raison de leur relativement longue durée d’action et leurs effets anticholinergiques, ce qui peut causer de la confusion, la constipation et la rétention urinaire. Faibles doses de sédatifs antidépresseurs sont particulièrement utiles chez les patients présentant des symptômes dépressifs. Une attention particulière doit être accordée à la durée de la sédation et d’autres effets secondaires potentiels.

Si les médicaments hypnotiques sont considérés, le premier choix serait un agoniste du récepteur de benzodiazépine courte durée d’action. En règle générale, une faible dose et l’utilisation à court terme sont recommandées. dosage intermittent présente des avantages. L’utilisation occasionnelle minimise les effets de sevrage potentiels. Les patients peuvent recevoir des directives, comme la recommandation selon laquelle un agent hypnotique être utilisé plus de deux soirs par semaine. La disponibilité d’un médicament de sommeil peut être rassurant pour le patient sur les nuits particulièrement difficiles. Ce réconfort va probablement diminuer la détresse du patient sur les nuits où aucun médicament est utilisé.

Bien que potentiellement précieux en offrant un soulagement de l’insomnie, des agents hypnotiques ne devraient pas être considérés comme la solution ultime à un problème de sommeil. Ils doivent être utilisés dans des circonstances limitées, après évaluation des symptômes du patient, et dans le contexte de bonnes habitudes de sommeil.

La consultation d’un spécialiste des troubles du sommeil doit être envisagée chez les patients atteints de somnolence diurne marquée, parce que ce symptôme peut être dangereux. Recommandations concernant la gestion de l’insomnie chronique et des problèmes de comportement liés au sommeil peut également être obtenu à partir d’un spécialiste des troubles du sommeil. Des études de sommeil formelles sont appropriées lorsque un trouble primaire du sommeil est suspectée.

Commentaire final

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Une mine d’informations sur les troubles du sommeil et le sommeil est disponible auprès de diverses organisations nationales par le biais de l’Internet. sites Web utiles comprennent les troubles du sommeil Association américaine (http://www.asda.org), la National Sleep Foundation (http://www.sleepfoundation.org) et Sleep Home Pages (http: //bisleep.medsch.ucla .edu).

L’auteur

DAVID N. NEUBAUER, M.D. est professeur adjoint de psychiatrie et de sciences du comportement à l’école de médecine, l’Université Johns Hopkins de Baltimore, et directeur associé des troubles Johns Hopkins sommeil Center. Il a reçu un diplôme de médecine de l’Université de Miami School of Medicine et a complété sa résidence en psychiatrie à la faculté de médecine de l’Université Johns Hopkins.

Adresse de correspondance David N. Neubauer, M.D. Johns Hopkins Bayview Medical Center, 4940 Eastern Ave. Baltimore, MD 21224. réimpressions ne sont pas disponibles auprès de l’auteur.

L’auteur a servi en tant que conférencier pour Bristol-Myers Squibb, Co. et G.D. Searle & Co.

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